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Dr. Lucas Menezes

Compreender o TDAH

Não é preguiça. É um cérebro que precisa ser entendido antes de ser cobrado.

Retorno 1 · semanas 0 a 4 · Entendimento

Versão rápida

Antes de medicar, a gente mede: a atenção, o corpo, o sono e a história.

  1. Fazer os exames de base
  2. Horário fixo de acordar
  3. Diário de sono e atenção

resumo do pilar

Desatenção é um sintoma de saída, não um diagnóstico

Antes de medicar, a gente mede: a atenção, o corpo, o sono e a história.

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Antes de qualquer medicação, a gente precisa saber o que está por trás da desatenção: sono, ferro, tireoide, ansiedade, telas, história de vida. O primeiro pilar separa TDAH do que imita TDAH.

Dificuldade de foco, esquecimento, procrastinação e impulsividade em adultos têm muitas causas possíveis. TDAH é uma delas, e uma das mais frequentes: cerca de 2,5% dos adultos preenchem critérios, e a maioria nunca foi diagnosticada 1, 11. Mas privação de sono, apneia, ferritina baixa, disfunção da tireoide, ansiedade, depressão e uso de substâncias produzem sintomas quase idênticos 6, 14, 17. Tratar a desatenção sem saber a origem é o erro mais comum. Vale para quem medica sem investigar e para quem descarta sem investigar.

Compreender é a etapa de entendimento do ciclo. Ela junta quatro fontes. A primeira é a história de vida em ordem, com foco na infância e nos dois ou mais contextos em que os sintomas aparecem. A segunda são as escalas de rastreio, que dão número ao que você sente. A terceira é a entrevista diagnóstica estruturada, que percorre os 18 sintomas do DSM-5-TR na infância e na vida adulta. A quarta são os exames de base, que mostram o que o corpo está fazendo 3, 4, 7.

É também neste pilar que o Dr. Lucas mapeia o que costuma andar junto com o TDAH. Ansiedade e depressão estão presentes em boa parte dos adultos com o transtorno 11. Cerca de um em cada treze tem transtorno bipolar, o que muda a ordem do tratamento 12. E o risco de uso de álcool, nicotina e maconha é maior 13. Nada disso invalida o diagnóstico de TDAH. Só define o que precisa vir primeiro.

Para quem não tem diagnóstico, o mesmo mapa serve à prevenção. Sono irregular, sobrecarga, sedentarismo e horas de tela produzem uma desatenção real, que responde à estrutura e à rotina, e que não precisa de estimulante para melhorar 14, 26.

detalhes

O que sustenta este pilar.

  1. 1 A linha do tempo da atenção: infância, escola, trabalho

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    O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento. Por definição, os sintomas começam antes dos 12 anos e aparecem em dois ou mais contextos, como casa, escola, trabalho e relações 3. A primeira ferramenta do pilar é a história contada em ordem: como você era na escola, o que os professores diziam, se os boletins alternavam notas altas com notas baixas, se você perdia material, se era a criança que sonhava acordada ou a que não parava.

    Em adultos, a memória da infância é imperfeita, e o Dr. Lucas pede ajuda: boletins antigos, relato de pais ou irmãos mais velhos, fotos de cadernos. Um estudo brasileiro em uma coorte de nascimento mostrou que parte dos adultos jovens com sintomas de TDAH não tinha o quadro documentado na infância 10. Por isso o início precisa ser investigado com cuidado, sem descartar quem não tem registro e sem fechar diagnóstico só com a queixa atual.

    A linha do tempo continua pela vida adulta: quantos empregos, por que saiu, como foi a faculdade, quantas vezes trocou de curso, o que acontece com contas, prazos, relações e projetos. É esse mapa que diferencia um traço de temperamento de um transtorno com prejuízo.

    "Era inteligente, mas não rendia" é uma das frases mais ouvidas na consulta de TDAH adulto. Conte o que os professores diziam de você.

  2. 2 As três apresentações e como elas mudam com a idade

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    O DSM-5-TR descreve nove sintomas de desatenção e nove de hiperatividade-impulsividade. Em adultos, cinco ou mais de cada grupo, presentes por pelo menos seis meses e com prejuízo, definem a apresentação: predominantemente desatenta, predominantemente hiperativa-impulsiva ou combinada 3. A hiperatividade motora da infância costuma virar inquietação interna, fala acelerada, dificuldade de esperar e decisões precipitadas 1, 6.

    A apresentação desatenta é a mais subdiagnosticada, principalmente em mulheres, porque não incomoda ninguém além da própria pessoa: parece timidez, distração, desorganização. Muitas chegam ao consultório na vida adulta depois que um filho foi diagnosticado ou quando uma mudança de vida rompeu a compensação que funcionava 1.

    Disregulação emocional não é critério diagnóstico, mas está presente em uma parcela grande dos adultos com TDAH: irritação rápida, baixa tolerância à frustração, reações intensas e curtas 28. Reconhecer isso evita que o quadro seja confundido com transtorno de humor ou de personalidade.

    ApresentaçãoO que predominaComo aparece no adulto
    Desatenta5 ou mais sintomas de desatençãoEsquece, perde prazos, não termina, evita tarefas longas, parece não ouvir 3
    Hiperativa-impulsiva5 ou mais sintomas de hiperatividade-impulsividadeInquietação interna, fala demais, interrompe, decide rápido, não espera 3, 6
    Combinada5 ou mais de cada grupoOs dois conjuntos, geralmente com maior prejuízo funcional 1

    Adulto com TDAH raramente "pula na cadeira". Ele fala rápido, interrompe, muda de assunto e não consegue ficar sem fazer nada.

  3. 3 Rastreio com número: ASRS, DIVA-5 e funcionalidade

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    O ASRS-v1.1 é a escala de rastreio de TDAH adulto da Organização Mundial da Saúde. A parte A tem seis itens. Quatro ou mais marcados nas faixas de corte indicam rastreio positivo. A escala tem especificidade muito alta e sensibilidade moderada: erra mais por deixar passar do que por apontar quem não tem 4. A versão atualizada para o DSM-5 usa os mesmos seis itens com pontuação somada e corte de 14 5. Rastreio positivo abre a investigação, mas não a fecha.

    Quem fecha é a entrevista. A DIVA-5 percorre os 18 sintomas do DSM-5, um a um, na infância e na vida adulta, com exemplos concretos de cada um. Depois avalia o prejuízo em cinco áreas: trabalho ou estudo, relações, vida social, lazer e autoconfiança 7. Ela é o padrão recomendado pelo consenso europeu de TDAH adulto e leva de 60 a 90 minutos 6.

    A terceira camada mede o quanto os sintomas custam. O WFIRS-S avalia prejuízo funcional em família, trabalho, escola, habilidades de vida, autoconceito, vida social e risco 8. O WHODAS 2.0 é a medida genérica de funcionalidade da OMS, útil para comparar com outras condições e para acompanhar mudança ao longo do método 9. O fim desta trilha vai ser definido pela funcionalidade, e não só pela lista de sintomas.

    InstrumentoO que medeItensPonto de corte
    ASRS-v1.1 parte ARastreio de sintomas de TDAH adulto64 ou mais itens nas faixas de corte 4
    ASRS-5Rastreio para DSM-5, pontuação somada614 ou mais de 24 5
    DIVA-5Entrevista diagnóstica, infância e vida adulta18 + prejuízo5 ou mais sintomas por domínio, início na infância, 2 ou mais contextos 7
    WFIRS-SPrejuízo funcional em 7 domínios70Média 1,5 ou mais em um domínio 8
    WHODAS 2.0Funcionalidade genérica, OMS12 ou 36Sem corte fixo: acompanhar a variação 9
    ISIGravidade da insônia715 ou mais = insônia moderada
    PHQ-9 · MDQDepressão · espectro bipolar9 · 1310 ou mais · 7 ou mais sintomas com prejuízo

    Rastreio positivo no ASRS não é diagnóstico. Sono ruim e ansiedade também pontuam alto.

  4. 4 O que imita TDAH: sono, ferro, tireoide e substâncias

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    Sono é o primeiro suspeito. Entre 25% e 50% das pessoas com TDAH têm algum problema de sono, e a privação de sono produz desatenção, impulsividade e irritabilidade em qualquer pessoa 14. Em adultos com TDAH, insônia e atraso de fase circadiana são muito frequentes. Atraso de fase é o relógio biológico que puxa para dormir e acordar tarde. Tratar os dois melhora a atenção antes de qualquer medicação 15, 16. Ronco, pausas na respiração e sonolência diurna pedem investigação de apneia.

    Ferro é o segundo. Ferritina baixa se associa a sintomas de TDAH mais intensos e a sono inquieto, mesmo sem anemia. A meta-análise dos estudos mostra ferritina mais baixa em quem tem o transtorno 17. Tireoide é o terceiro. O hipotireoidismo produz lentidão, esquecimento e apatia, e o hipertireoidismo produz inquietação, insônia e dificuldade de concentrar 6.

    Substâncias fecham a lista. A maconha reduz memória de trabalho e motivação. O álcool fragmenta o sono. Excesso de cafeína e energético produz inquietação e insônia. Pessoas com TDAH têm risco maior de uso de nicotina, álcool e maconha, muitas vezes como tentativa de se regular 13. O rastreio é sem julgamento. O objetivo é saber o que está no sistema antes de decidir a conduta.

    Causa que imita TDAHPista na consultaComo o pilar investiga
    Privação de sono e atraso de faseDeita depois da 1h, acorda cansado, melhora nas fériasDiário de sono, ISI, horário de acordar 14, 16
    Apneia do sonoRonco, pausas, sonolência diurna, cefaleia matinalPolissonografia
    Ferritina baixaCansaço, pernas inquietas, sono agitado, mulheres com fluxo intensoFerritina e saturação de transferrina 17
    TireoideGanho ou perda de peso, frio ou calor, queda de cabelo, palpitaçãoTSH e T4 livre 6
    Ansiedade e depressãoPreocupação constante, humor baixo, desatenção que começou juntoGAD-7, PHQ-9, linha do tempo
    Transtorno bipolarPeríodos de energia alta e pouco sono, história familiarMDQ e entrevista antes de estimulante 12
    Uso de substânciasMaconha, álcool, cafeína em excesso, nicotinaAUDIT-C, história aberta, rastreio se necessário 13
    TelasHoras em celular sem perceber, dificuldade de largarRegistro de tempo de tela por 7 dias 26

    Se a desatenção melhora nas férias, depois de dormir bem e longe das telas, o sono e o contexto pesam mais do que parece.

  5. 5 O que anda junto: comorbidades que mudam a ordem do plano

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    TDAH raramente vem sozinho. No maior levantamento populacional de TDAH adulto, a maioria tinha pelo menos um outro transtorno, com destaque para ansiedade, humor e uso de substâncias 11. Cerca de um em cada treze adultos com TDAH tem transtorno bipolar, e um em cada seis com transtorno bipolar tem TDAH 12. Isso importa porque estimulante em quem tem transtorno bipolar não estabilizado pode disparar mania. O humor precisa estar tratado antes.

    Autismo também coexiste com frequência, e o TDAH pode ser a face mais visível. Rigidez, dificuldade de leitura social, sobrecarga sensorial e interesses intensos, quando presentes, pedem avaliação da trilha de TEA em paralelo 1. Transtornos de aprendizagem, como dislexia, e transtornos de personalidade completam a lista.

    Nenhuma comorbidade invalida o TDAH. Ela define a ordem. Depressão grave ou risco de suicídio vêm antes, assim como transtorno bipolar não estabilizado. Uso problemático de substâncias vem antes ou junto 2, 6.

    O que se trata primeiro não é o diagnóstico mais interessante. É o que oferece mais risco.

  6. 6 O corpo antes da prescrição

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    Os exames de base da trilha procuram causas tratáveis e criam a linha de base para qualquer medicação futura. O painel inclui hemograma, ferritina e saturação de transferrina, TSH e T4 livre, vitamina B12, folato e vitamina D, glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico 1, 6, 17. Pressão arterial e frequência cardíaca são medidas em toda consulta, porque estimulantes e alguns não estimulantes as elevam. O uso prolongado também se associa a um aumento pequeno de risco cardiovascular 2, 21.

    Eletrocardiograma entra quando há história pessoal ou familiar de doença cardíaca, morte súbita precoce, palpitação, síncope ou pressão alta 2. Polissonografia entra quando há sinais de apneia. Nada disso atrasa o tratamento: os exames são pedidos no fechamento da primeira consulta e voltam no primeiro retorno.

    Exame normal também é informação: descarta uma causa e libera a próxima hipótese.

  7. 7 Prevenção: quando a desatenção ainda não é transtorno

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    Para quem chega com "não consigo me concentrar" sem preencher critérios, o pilar entrega o mesmo mapa. Sono irregular, sobrecarga, sedentarismo e uso intenso de telas produzem desatenção real. Em adolescentes, o uso frequente de mídia digital já foi associado a sintomas de TDAH nos anos seguintes 26. Corrigir a base cedo evita que um traço vire prejuízo.

    O objetivo aqui é saber onde está o desequilíbrio e organizar a rotina antes que ele vire problema. A trilha preventiva usa as mesmas ferramentas de organização e rotina, sem medicação.

    Prevenir prejuízo de atenção é, em grande parte, dormir, se mover, comer e reduzir a fragmentação. O método organiza isso.

na consulta

Como o pilar aparece na primeira consulta

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A consulta de Compreender na trilha de TDAH é longa e começa pela infância. O Dr. Lucas pede que a história seja contada em ordem, da escola até hoje. Depois pergunta sobre sono, alimentação, movimento, telas, trabalho, relações e substâncias com a mesma seriedade com que pergunta sobre foco. Ele quer saber onde os sintomas aparecem e o que já custaram.

As escalas foram respondidas antes, pelo link de pré-consulta, e entram como ponto de partida: "o seu ASRS deu positivo em cinco de seis, e o seu ISI deu 17. Antes de falar de TDAH, vamos entender esse sono". Quando o rastreio é positivo, a DIVA-5 é aplicada na mesma consulta ou em uma consulta dedicada. Os exames são pedidos no fechamento, com explicação de cada um, e a pressão e a frequência cardíaca são registradas.

Nenhuma prescrição de estimulante sai desta consulta. Ela só acontece com exames em mãos, rastreio de bipolaridade documentado e sono minimamente organizado, salvo quando o prejuízo é tão grande que não pode esperar. O fechamento é sempre com direção: qual é a hipótese, o que os exames vão confirmar ou descartar, qual é o primeiro pequeno objetivo até o retorno.

Condutas típicas do Dr. Lucas neste pilar

  1. Escalas na pré-consulta: ASRS-v1.1, WFIRS-S, ISI, PHQ-9, GAD-7, MDQ e AUDIT-C, repetidas ao longo dos pilares
  2. Entrevista DIVA-5 quando o rastreio é positivo, na mesma consulta ou em consulta dedicada de 60 a 90 minutos
  3. Linha do tempo da atenção desenhada na consulta: escola, faculdade, empregos, relações, tratamentos anteriores
  4. Pedido de boletins antigos, relato de pais ou irmãos e outras evidências de início na infância
  5. Pedido do painel de base: hemograma, ferritina, saturação de transferrina, TSH, T4 livre, B12, folato, vitamina D, glicemia, HbA1c e lipídios
  6. Medida de pressão arterial e frequência cardíaca, com ECG quando há história cardíaca pessoal ou familiar
  7. Rastreio de hipomania e mania e de história familiar de bipolaridade antes de considerar qualquer estimulante
  8. Encaminhamento para polissonografia quando há ronco, pausas respiratórias ou sonolência diurna
  9. Diário de sono e atenção por 14 dias, com registro de tempo de tela e substâncias
  10. Orientação de horário fixo de acordar e redução de álcool já na primeira consulta, sem esperar os exames
  11. Nenhuma prescrição de estimulante sem exames, sem rastreio de bipolaridade e sem sono minimamente organizado, salvo prejuízo grave
  12. Retorno marcado em 3 a 4 semanas para revisão de exames e entrada no pilar II

plano do pilar

Tarefas, hábitos, exames, métricas e a visão 360.

Tudo o que acontece entre a entrada e o retorno deste pilar. As tarefas são pontuais; os hábitos ficam. Os exames confirmam ou descartam; as métricas mostram se mudou; a visão 360 lembra que nenhum domínio vive sozinho.

  • tarefa · Uma vez, na primeira semana

    Fazer os exames de base

    Colher o painel pedido na consulta e trazer os resultados no retorno, inclusive os normais.

  • tarefa · Diária, por 14 dias

    Diário de sono e atenção

    Anotar todo dia: hora de deitar e acordar, horas dormidas, foco de 0 a 10, tempo de tela e uso de cafeína, álcool ou maconha.

  • tarefa · Uma vez

    Reunir evidências da infância

    Pedir boletins antigos, conversar com pais ou irmãos mais velhos e anotar o que lembram de você na escola.

  • tarefa · Uma vez

    Linha do tempo escrita

    Escrever em uma página a sua história de atenção: escola, faculdade, empregos, relações, o que funcionou e o que custou.

  • tarefa · Uma vez

    Lista de medicações e suplementos

    Foto ou lista de tudo o que usa, com dose, inclusive suplementos, pré-treino e fitoterápicos.

  • tarefa · Uma vez, com registro de 7 dias

    Medir o tempo de tela

    Ativar o relatório de tempo de uso do celular e anotar a média diária e o horário da última tela antes de dormir.

formulário de entrada · pilar I

Onde você está hoje neste pilar?

Responda pensando nos últimos seis meses, sem melhorar nem piorar a realidade. O resultado é a sua linha de base neste pilar: de onde você parte antes de entrar em Compreender.

1 de 12
Clareza do quadro

Você consegue descrever como era a sua atenção na escola e quando os problemas começaram?

formulário de retorno · pilar I

O que aconteceu no pilar?

Pense nas semanas entre a primeira consulta e este retorno. Registre o que aconteceu de fato, não o que gostaria que tivesse acontecido. Cada resposta vira um indicador do painel e ajuda o Dr. Lucas a entender como foi o pilar.

Conte os que já têm resultado.

Nos 14 dias combinados.

dias
Respondeu as escalas (ASRS, WFIRS-S, ISI, PHQ-9) para este retorno?
Escreveu a linha do tempo da atenção?
Hoje, quanto você entende o que está por trás da sua desatenção?
nadamuito

Média das semanas do período.

dias

Qualquer quantidade.

noites
Mediu o tempo de tela por pelo menos 7 dias?
Neste período, quanto você conseguiu cumprir o que era esperado no trabalho ou no estudo?
quase nadaquase tudo
Suas respostas ficam só neste navegador.

referências da trilha

Bibliografia

Ler mais
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Este material tem caráter educativo e informativo e não substitui a consulta médica. As condutas descritas são exemplos da prática do Dr. Lucas Menezes e são sempre individualizadas na consulta.

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