Humor: antes de medicar, a gente mede

Por que a primeira consulta é longa

Metade das pessoas com depressão não atinge remissão com o primeiro antidepressivo ¹. Parte dessa resposta parcial vem do que ninguém olhou antes de prescrever: tireoide, ferro, vitaminas, apneia do sono, álcool, sono irregular, uma fase de energia alta que ninguém perguntou. A primeira consulta do método é longa porque ela monta esse mapa. A história contada em ordem, as escalas que dão número ao que você sente e o painel de exames que mostra o que o corpo está fazendo.

As escalas não fecham diagnóstico. O PHQ-9 mede gravidade de sintomas depressivos nas últimas duas semanas. 10 ou mais indica depressão clinicamente relevante e abaixo de 5 é remissão ⁹. O GAD-7 faz o mesmo para a ansiedade ¹⁰. O MDQ rastreia história de hipomania e mania ¹¹. O ISI mede insônia ¹² e o AUDIT-C, uso de risco de álcool ¹³. Repetidas em cada retorno, elas permitem medir o tratamento.

• Linha do tempo do humor: episódios, tratamentos, eventos de vida, fases de energia alta
• Escalas de linha de base: PHQ-9, GAD-7, MDQ, ISI, AUDIT-C, WHO-5
• Painel de exames: tireoide, hemograma e ferro, B12, folato, vitamina D, glicemia, HbA1c, lipídios, PCR-us
• Rastreio de risco com pergunta direta e plano de segurança quando necessário
• Diário de humor e sono por 14 dias

O que o sangue conta sobre o humor

Hipotireoidismo produz apatia, lentidão e humor baixo. Hipertireoidismo produz ansiedade e insônia ³. Deficiência de ferro reduz energia e concentração mesmo sem anemia, e a reposição melhora a fadiga em quem tem ferritina baixa ¹⁴. Deficiência de B12 e folato se associa a depressão e a pior resposta ao tratamento ⁴. Deficiência de vitamina D é comum e associada a sintomas depressivos, ainda que repor sozinho tenha efeito modesto ⁵. Inflamação de baixo grau, medida pela PCR ultrassensível, se associa a depressão com mais sintomas físicos e resposta pior ¹⁶. Depressão e síndrome metabólica se alimentam, e vários psicofármacos alteram peso e glicose: a linha de base precisa existir antes ¹⁵.

Exame normal também é informação. Ele descarta uma causa e libera a próxima hipótese.

Sono, álcool e a pergunta que ninguém faz

Insônia crônica dobra o risco de depressão e atrapalha a resposta a qualquer tratamento ¹⁷. Apneia do sono produz cansaço e humor baixo que não respondem a antidepressivo: ronco, pausas e sonolência diurna pedem polissonografia ¹⁸. Álcool é depressor do sistema nervoso e fragmenta o sono. "Beber para relaxar" mantém o humor baixo ¹³.

E a pergunta que ninguém faz: você já teve um período em que precisava de pouco sono e mesmo assim tinha muita energia, muitas ideias, gastava mais? Uma fase assim no passado pesa mais que qualquer escala, porque muda o tratamento inteiro. Perguntar sobre ideação suicida também é parte deste pilar. Perguntar não aumenta o risco. Deixar de perguntar é que deixa o risco invisível ¹⁹.

A formulação em quatro perguntas

Com os exames, as escalas e o diário em mãos, o segundo retorno junta tudo em uma formulação. O que me deixou vulnerável, o que disparou, o que mantém e o que me protege. Os fatores que mantêm são os mais modificáveis e viram o alvo do plano. Os que protegem viram a base da prevenção de recaída. Você sai desse retorno sabendo explicar, em uma frase, por que o seu humor está assim.

Quando o exame muda o plano

Cada resultado alterado tem conduta. Tireoide alterada é tratada ou encaminhada antes de julgar a resposta a qualquer antidepressivo ³. Ferritina baixa recebe ferro e nova dosagem em três meses ¹⁴. B12, folato e vitamina D baixos são repostos ^{4, 5}. Glicemia, lipídios e peso definem qual classe de medicação evitar ^{15, 21}. PCR elevada coloca exercício e alimentação anti-inflamatória cedo no plano ^{16, 27}. Ronco e sonolência pedem polissonografia antes de qualquer conclusão ¹⁸.

E quem entra no plano. Psicoterapeuta, com a abordagem indicada. Nutricionista, quando há deficiência ou desorganização. Clínico ou endocrinologista, quando o corpo pede cuidado próprio. E, com a sua autorização, uma pessoa próxima que saiba do plano e do que fazer em um dia ruim. Tratamento colaborativo e medido funciona melhor que cada profissional puxando para um lado ^{2, 20}.

Medicação: quando, qual classe, o que esperar

Para depressão leve a moderada, psicoterapia, exercício e mudanças de estilo de vida são tratamento de primeira linha. Para moderada a grave, medicação com psicoterapia supera qualquer uma isolada ^{2, 20, 22}. Quando a medicação entra, a escolha é por classe e por perfil. Pesam sintomas predominantes, efeitos que você não pode ter, exames de base, experiências anteriores. Os antidepressivos de primeira linha têm eficácia semelhante entre si e diferem em tolerabilidade ²¹.

Os princípios valem para qualquer classe. Começar baixo e subir. Esperar de duas a quatro semanas pelo início do efeito e de seis a oito para julgar. Efeitos iniciais costumam passar em duas semanas. Nunca parar de repente. Sem resposta em seis a oito semanas com dose adequada, a gente otimiza a dose, troca ou associa, sempre com escala na mão ^{2, 21}.

Transtorno bipolar: estabilizador e monitoramento

No espectro bipolar, a base é o estabilizador de humor. O lítio segue como referência para prevenir episódios e reduzir risco de suicídio. Ele tem uma exigência inegociável: litemia após cada ajuste e periodicamente, junto com função renal, TSH e cálcio. A faixa terapêutica é estreita e o uso é de longo prazo ⁸. Lamotrigina, valproato e antipsicóticos atípicos entram conforme fase e perfil, cada um com o seu monitoramento. Antidepressivo em monoterapia não é recomendado no transtorno bipolar tipo I. Quando usado, vai sobre o estabilizador e sob observação de virada ⁸.

Exercício, alimentação, ômega-3, luz e sono como tratamento

Exercício reduz sintomas depressivos. A revisão Cochrane encontrou efeito moderado, menor nos ensaios mais rigorosos ²⁵. A metanálise em rede mais recente, com mais de 200 ensaios, confirmou efeito clinicamente relevante. Caminhada, corrida, força e yoga funcionam, e intensidade maior produz efeito maior ²⁶. As diretrizes o recomendam como monoterapia de primeira linha na depressão leve a moderada e adjuvante na moderada a grave ²³. A dose de partida é a que você mantém: dez minutos de caminhada ao sol depois de acordar já somam luz, ritmo e movimento.

Melhorar a dieta reduz sintomas depressivos, com efeito modesto e consistente, e o padrão com mais evidência é o mediterrâneo ^{7, 27}. Ômega-3 com predomínio de EPA tem efeito adjuvante e é recomendado como apoio de segunda linha ^{23, 28}. Luz brilhante de manhã trata depressão sazonal e ajuda na não sazonal ²³. Insônia é tratada como problema próprio, com os princípios da terapia cognitivo-comportamental para insônia: horário fixo de acordar, cama só para dormir, sem telas, levantar quando não dorme ^{7, 17}.

As fases em número

Depois de oito a doze semanas de tratamento, as escalas contam uma história. Queda de menos de 20% é não resposta. Entre 20 e 49%, resposta parcial. 50% ou mais, resposta. PHQ-9 abaixo de 5, remissão ^{2, 9}. Cada faixa tem conduta, e tratar guiado por medida dá resultados melhores que tratar "no olho" ². Não responder na primeira tentativa acontece com metade das pessoas. Isso não é fracasso, e é por isso que se mede ¹.

Os seus sinais precoces

Todo mundo tem uma assinatura de recaída: parar de responder mensagens, acordar às quatro da manhã, deixar de cozinhar, voltar a beber no meio da semana. Este pilar constrói a sua lista, com as suas palavras, em ordem de aparecimento. Sintomas residuais como insônia, fadiga e dificuldade de concentração são os que mais predizem recaída, e reconhecê-los cedo é o que permite agir ^{2, 17}.

No transtorno bipolar, a lista tem dois lados. Os sinais de subida (dormir menos sem cansaço, falar mais rápido, gastar mais, começar muitos projetos, a sensação de que "finalmente estou bem") são os que a própria pessoa percebe por último. Identificar sinais precoces e agir sobre eles é uma das intervenções psicossociais com mais evidência de redução de recaídas, e a pessoa de apoio recebe a lista ⁸.

Por que não parar quando melhora

A fase de continuação após a resposta é quando a recaída acontece se o tratamento é interrompido. Continuar o antidepressivo reduz o risco de recaída em cerca de dois terços em relação a suspender, e o benefício persiste em quem já está bem há meses ²⁹. As diretrizes concordam. A medicação fica na mesma dose por 6 a 12 meses após a remissão em um primeiro episódio. Em quem tem episódios recorrentes, sintomas residuais, episódio grave ou início precoce, por 2 anos ou mais ^{2, 24, 30}. No transtorno bipolar, o estabilizador é tratamento de longo prazo, e a interrupção abrupta do lítio aumenta o risco de novo episódio ⁸.

Monitoramento e hábito

Cada medicação de longo prazo tem calendário de exames. No lítio: litemia, creatinina, TSH e cálcio a cada três a seis meses no primeiro ano, depois a cada seis a doze ⁸. Em antipsicóticos e antidepressivos com ganho de peso: painel metabólico a cada três a seis meses ^{15, 21}. Em quem repôs ferro ou vitamina D: nova dosagem para confirmar que a correção se manteve ^{5, 14}.

E o que funcionou vira hábito por método, sem depender de força de vontade. Cada hábito fica preso a um gesto que já existe. O atrito diminui para o hábito bom e aumenta para o ruim. E vale a regra de nunca pular duas vezes seguidas. Exercício com lugar fixo na semana e companhia sustenta mais ²⁶. Alimentação de base mediterrânea se sustenta por repetição ²⁷. O que não cabe na vida é trocado sem culpa. A medida continua.

Os critérios de fim

A trilha de humor não termina por sensação. Termina quando o PHQ-9 está abaixo de 5 por pelo menos oito semanas seguidas, confirmado em dois retornos. Junto com isso: GAD-7 abaixo de 5, ISI abaixo de 8, função recuperada no trabalho, nas relações e no cuidado de si, e álcool dentro do limite. No transtorno bipolar, sem hipomania ou mania e com o estabilizador em faixa ^{2, 8, 9, 10, 12, 13}. E com um plano de prevenção de recaída escrito.

• PHQ-9 < 5 por 8 semanas ou mais, em dois retornos seguidos
• GAD-7 < 5 ou ansiedade residual que não limita a função
• ISI < 8 e horário de acordar fixo em 6 de 7 dias
• Funcionalidade no nível considerado bom e WHO-5 acima de 50
• Plano de recaída escrito, compartilhado, com regra de retorno com número
• Medicação de manutenção pelo tempo do perfil e exames de monitoramento em dia

O plano de prevenção de recaída

Uma página, com as suas palavras. Sinais precoces em ordem. Uma ação para cada sinal. Os hábitos inegociáveis. Contatos com telefone. E a regra de retorno com número: PHQ-9 subindo 5 pontos ou mais em relação ao melhor valor, três noites de sono curto sem cansaço, qualquer ideação de morte. Terapia cognitivo-comportamental de manutenção e terapia cognitiva baseada em mindfulness reduzem recaída em quem já teve episódios recorrentes ^{2, 22}.

Quando chegar a hora de reduzir a medicação, a redução é gradual, em período estável, com escalas mais frequentes durante e depois, e com o plano na mão. Nunca sozinho, nunca de repente ^{2, 21}. Reconstruir termina com uma pergunta que não cabia no início: o que você quer fazer com a energia que voltou?

Iguais na descida, opostos no tratamento

Depressão maior e depressão bipolar têm os mesmos sintomas na fase baixa. O que as separa é a história. São episódios de humor elevado ou irritável com energia aumentada, menos necessidade de sono, fala acelerada, mais ideias e impulsividade. Duram pelo menos quatro dias (hipomania, tipo II) ou sete dias ou levam a internação (mania, tipo I) ⁸. Num levantamento com pessoas com transtorno bipolar, sete em cada dez receberam primeiro outro diagnóstico, quase sempre depressão unipolar. Uma parte relevante levou dez anos ou mais até o diagnóstico correto ⁶.

A diferença importa porque o tratamento é oposto: no transtorno bipolar, o antidepressivo sozinho pode induzir virada para mania ou acelerar ciclos, e a base é o estabilizador ⁸. Por isso o MDQ, a linha do tempo e a história familiar são conferidos antes de qualquer antidepressivo ¹¹.

Distimia e ansiedade comórbida

Nem todo quadro de humor é uma crise. Um humor cronicamente rebaixado há dois anos ou mais, sem intervalos longos de bem-estar, é distimia, ou transtorno depressivo persistente. Costuma ser tratada como "jeito de ser" e responde melhor à combinação de psicoterapia e medicação, com paciência e medida ^{2, 20}. Ansiedade acompanha a maioria dos episódios de humor. Quando GAD-7 e PHQ-9 estão altos juntos, o plano trata os dois ao mesmo tempo, e boa parte das intervenções (exercício, sono, TCC, vários antidepressivos) age nos dois ^{10, 21, 22}.

Os sinais que vêm antes

Um episódio raramente aparece do nada. Meses antes, o sono encurta ou fica irregular, o movimento some, a alimentação desorganiza, as relações rareiam e o humor perde cor. Esses sinais são fatores de risco modificáveis: intervenções em sono, exercício, dieta e tabagismo reduzem o risco de um primeiro episódio e melhoram sintomas em quem já tem algum ⁷. Insônia sozinha dobra o risco de depressão ¹⁷.

• Dormir menos, pior ou em horários irregulares por mais de duas semanas
• Cansaço que não melhora com descanso e vem antes da tristeza
• Perda de interesse em coisas pequenas que davam prazer
• Irritabilidade fora do padrão
• Isolamento: recusar convites, responder menos
• Mais álcool, cafeína ou telas para "aguentar o dia"
• Períodos de energia incomum com pouco sono, em quem tem história familiar de bipolaridade

O mesmo mapa, outro alvo

Na trilha preventiva, o método faz o mesmo mapa: escalas, exames, rotina. A diferença é o alvo: não se procura doença, procura-se onde está o desequilíbrio para fortalecer antes que vire diagnóstico. Deficiência de vitamina D, ferro baixo, tireoide alterada e apneia produzem sintomas que parecem psiquiátricos e são corrigíveis ^{3, 5, 14, 18}.

O fim da trilha preventiva é a consolidação. Você conhece a sua linha de base de sono, humor e energia, tem a sua lista de sinais precoces, sustenta os hábitos protetores e sabe quando voltar. Prevenir depressão é, em grande parte, dormir, se mover, comer e se conectar. O método organiza isso.